Modificação de crescimento da face. Uma perspectiva atual com ênfase no tratamento de classe III: Análise de artigo

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A maloclusão de classe III com envolvimento esquelético é um dos grandes desafios na prática ortodôntica. Um tema cercado de muita incerteza e até mesmo de uma certa mitologia que carece evidências científicas sólidas até os dias de hoje. Um artigo excelente dos renomados autores Hugo DeClerk (um dos maiores nomes no desenvolvimento de mini-placas de ancoragem em ortodontia) e William Proffit (dispensa apresentações) faz uma excelente revisão do nosso conhecimento atual no tema e quais as possibilidades que estão por vir1

Autores e tipo de estudo

Ambos autores são nomes consagrados na ortodontia internacional. William Proffit é o autor de Ortodontia Contemporânea, leitura obrigatória para qualquer profissional da área e Hugo DeClerck têm se mostrado um nome proeminente na ortodontia atual com sua pesquisa sobre as Placas de Bollard no uso para o tratamento de classe III.

O estudo buscou fazer uma revisão de literatura no que se sabe sobre as possibilidades e limitações da ortodontia na modificação do crescimento facial e discutir a terapia mais recente na área, uso de mini-placas e elásticos inter-maxilares.

O artigo é em parte revisão da literatura atual e em parte uma explanação do método desenvolvido por DeClerck.

Vale notar que é um dos artigos mais lidos no American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics em 2015.

Modificação esquelética transversa

Pode ser realizada em crianças jovens (até 9 anos) com necessidade de pouca força. Um arco passando pela palatina dos dentes superiores com força leve já seria suficiente para a disjunção. O uso de um torno é desnecessário e a disjunção rápida com força pesada é contra-indicada devido à possibilidade de lesão na região nasal.

A partir dessa idade até a idade adulta, os autores defendem um ponto de vista que já era defendido por Proffit em seu livro, o uso de disjunção maxilar através de expansão lenta. De acordo com o autor, a expansão lenta teria a mesma efetividade da disjunção rápida, principalmente devido à instabilidade dessa última, havendo uma grande recidiva da expansão esquelética e dentária após o procedimento ser finalizado.

Quanto à mandíbula, atualmente a única opção é a distração osteogênica da sínfise, um procedimento de alto risco, custo e pouco benefício.

Crescimento de pacientes Classe II

É desejado o estímulo de crescimento mandibular e restrição maxilar. Os autores ressaltam os seguintes pontos, baseados em uma meta-análise recente2:

  • Aparelhos funcionais podem acelerar a taxa de crescimento mandibular anterior antes e durante a adolescência,
  • Existindo a presença de um elemento de restrição maxilar como reação e,
  • Uma parte significante da correção da classe II é dentária ao invés de esquelética.

O autor conclui essa seção afirmando que “os dados não corroboram a idéia de que o ortodontista está crescendo mandíbulas”. Na minha opinião, entramos aí em um debate tão longo e acalorado quanto extrair ou não extrair: A ortopedia funcional é realmente eficaz? Existem muitos dados conflitantes na literatura e poucos ensaios clínicos randomizados.

gráfico aparelho ortopedico funcional
O final das curvas de crescimento com e sem tratamento é igual.

Os autores ainda observam que a literatura demonstra que apesar de que o Aparelho Extra Bucal para classe II causar restrição do crescimento maxilar, estudos demonstram que o resultado final do tratamento é muito similar ao do tratamento com aparelhos ortopédicos funcionais.

Finalmente, abordando o timing para tratamento ortopédico, o autor afirma ainda haver uma controvérsia quanto a tratamento em 1 ou 2 fases. Estudos demonstram que tratamentos em 2 fases não são mais eficazes que tratamentos com uma fase, porém deve-se levar em conta o impacto psicossocial de uma maloclusão para o paciente e também maior incidência de traumatismos nesses pacientes.

Alterações na Dimensão vertical

Pacientes braquifaciais geralmente apresentam um ângulo goníaco agudo, plano mandibular paralelo e mordida profunda, sendo propensos no caso de deficiência mandibular à uma maloclusão Classe II-2. Nesses pacientes se deseja uma rotação horária da mandíbula para aumento da altura facial inferior, mesmo que isso possa acentuar a retroposição do mento. Nesses casos o autor indica uso de um aparelho ortopédico tipo Bionator ou Ativador, com desgastes posteriores do acrílico para permitir a erupção dos dentes posteriores. O ortodontista é bem sucedido em “alongar” a face.

Por outro lado, modificações em faces longas até hoje têm se provado mal-sucedidas senão, impossíveis ortopedicamente.

Crescimento de pacientes Classe III

Um dos desafios para o ortodontista moderno, pacientes Classe III podem ter um forte componente genético que torna a estabilidade da correção uma incógnita. O autor aborda as três principais técnicas usadas atualmente:

Mentoneira

Apesar de produzir uma rotação para cima e para trás, geralmente causa uma rotação para baixo da mandíbula com pouca restrição de crescimento. Pode ser uma opção mais útil se o paciente tiver uma mandíbula grande e uma face curta.

Tração Reversa com Máscara Facial

Uma terapia válida, principalmente em crianças com 8 anos ou menos, podendo ser realizada até os 10 anos com eficiência. Acima dessa idade os resultados tendem a ser apenas movimentação dentária e rotação da mandíbula para baixo e para trás.

O autor aborda o uso de disjunção para “soltar” as suturas e ter mais efeito no tracionamento, porém, um RCT já publicado demonstrou que não existe esse efeito3. A única indicação de disjunção seria para corrigir uma possível discrepância transversa que estaria presente após avanço da maxila. Novamente, uma opção mais interessante em pacientes de face curta, devido ao giro mandibular.

Elásticos de classe III e mini-placas

Uma opção terapêutica recente e bem promissora, pois anula efeitos dentários dos elásticos. Estudos recentes demonstram maiores efeitos esqueléticos, abrangendo maxila, mandíbula e a ATM.

A questão cirúrgica é o maior problema, pois pais são receosos de permitir uma intervenção desse porte nos seus filhos. A partir dos 11 anos de idade se consegue estabilidade óssea para uma boa inserção da ancoragem. Força contínua intra-oral leve demonstrou uma maior eficácia do que força pesada extra-oral. O tempo preconizado pelo autor é de um ano com terapia de Classe III com mini-placas, seguida por terapia ortodôntica convencional. As mini-placas são idealmente mantidas até o final do crescimento para intervenções que se façam necessárias em caso de surtos de crescimento tardios.

mini-placas declerck classe III
Tratamento com mini-placas, a última foto é de 4 anos de contenção.

Ao analisar uma amostra de 25 pacientes submetidos a esse tratamento, o autor observou que 80% dos pacientes demonstraram avanço maxilar e quase todos demonstraram efeito mandibular. É impressionante, mas o estudo relatou que a mandíbula se moveu para trás, ou seja, houve remodelamento da atm com movimento distal dos côndilos e remodelação do ângulo goníaco confirmado através de tomografia4. A maxila e nem a mandíbula apresentaram giro, ou seja, não ocorreram alterações na altura facial que camuflariam o crescimento.

O tratamento com elásticos e mini-placas demonstra ser promissor, e seriam interessantes mais artigos para comprovar que esse tipo de abordagem tem realmente a capacidade de mudar não somente a posição da mandíbula, mas também sua forma. Imagino que futuramente vamos ter avanços empolgantes em nossa área com esse método de tratamento.

Referências Bibliográficas


 

Alexandre da Veiga Jardim
Cirurgião-dentista, especialista em ortodontia pela ABO-GO e mestrando em ciências da saúde pela UFG.
  1. DeClerck HJ, Proffit WR. Growth modification of the face: A current perspective with emphasis on Class III treatment. Am J Orth Dentofacial Orthop, 148(1): 37-46.
  2.  Class II treatment with functional appliances: A meta-analysis of short-term treatment effects. Vaid, Nikhilesh R. et al. Seminars in Orthodontics , Volume 20 , Issue 4 , 324 – 338
  3. Vaughn GA, Mason B, Moon HB, Turley PK. The effects of maxillary protraction therapy with or without rapid palatal expansion: a prospective, randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005 Sep;128(3):299-309.
  4. Imagino que alguns desses pacientes talvez precisem de óculos novos… rs

Comentários

comentários

2 COMENTÁRIOS

    • Olá Maria Luiza

      Que bom que você gostou. Infelizmente de Descomplicada a ortodontia não tem nada (pelo menos para nós especialistas). São cada vez mais informações e novidades e é difícil manter um olhar crítico e realista sobre o que é evidência científica real ou descartável.

      Se precisar de alguma ajuda com algum artigo ou referência entre em contato!
      Ficarei feliz em ajudar
      =)

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