Entrevista Luciano Engelmann Morais: Terceiros molares, quando extrair?

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Dr. Luciano Engelmann Morais é Dentista e Cirurgião Bucomaxilofacial em Porto Alegre, Rio Grande do Sul (Brasil). Atua desde 1999 em consultório e hospitais, tendo experiência em cirurgia dentária e alveolar, implantes dentais, cirurgia ortognática, cirurgia de fratura de ossos faciais e tratamento de disfunção temporomandibular. Lecionou como professor convidado e regular em cursos de graduação e pós-graduação no RS e Brasil na área de CTBMF e Implantes Dentais.

É também mestre e doutor em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (PUCRS), participou do curso de  Estética e Implantes Dentais pela Harvard School of Dental Medicine (Boston, EUA), além de ser membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial;

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Ortodontia Descomplicada: Hoje em dia já temos evidência que apontam que os terceiros molares não têm necessariamente uma relação de causa e efeito com o apinhamento dentário que ocorre no início a época adulta e sua extração por esse motivo pode não ser justificada 12, mas eles estão ligados a uma série de outros problemas. O ortodontista acaba acompanhando o paciente durante todo esse período e pode ser o primeiro a observar esses problemas. Quais são os sinais que os ortodontistas devem ficar atentos para avaliar a necessidade dessa indicação, ou ela deve ser feita rotineiramente?

Dr. Luciano Engelmann Morais: Os sinais que servem como alertas são:

  1. proximidade da coroa do terceiro molar com a raiz do segundo molar;
  2. aumento de espessura do folículo pericoronário para mais de 3mm (risco aumentado para desenvolvimento de cistos e tumores);
  3. redução da espessura do ligamento periodontal do segundo molar, junto com a presença do terceiro molar mésio-angulado (pode ser uma sugestão de início de reabsorção da raiz do segundo molar);
  4. presença de imagem radiolúcida na raiz do segundo molar com coroa de terceiro molar impactado (risco de início de cárie radicular);
  5. presença de edema e/ou sangramento gengival persistente na região de mucosa da distal do segundo molar, associado com linfadenopatia na região submandibular (pericoronarites frequentes).
Estes sinais são as fontes principais de problemas relacionados com o terceiro molar, que sugerem necessidade de extração dos mesmos.
Sintomas como dores na região do terceiro molar, dificuldade ou desconforto para abrir a boca, parestesia ou hiperestesia na região de segundo molar inferior e dor difusa na região de maxila posterior podem ser sugestivos de alterações relacionadas com o terceiro molar retido, que pode necessitar remoção cirúrgica.
OD – Haveria então uma possibilidade de manter esse terceiros molares na cavidade bucal? Quais seriam as medidas a serem tomadas caso essa opção seja a eleita?
LEM: A indicação de manter os terceiros molares na cavidade bucal segue os seguintes critérios:
  1. Terceiros molares erupcionados, com função oclusal e espaço no perímetro adequados;
  2. Terceiro molares retidos, sem sinal aparente de reabsorção da raiz do segundo molar, sem sinal de presença de cistos ou tumores associados;
  3. Terceiros molares parcialmente retidos, sem histórico de pericoronarite, em pacientes que completaram o crescimento esquelético, sem indicação de tratamento ortodôntico;
  4. Terceiros molares retidos, submucosos ou intra-ósseos em pacientes adultos que não demonstrem sinais sugestivos de desenvolvimento de doenças relacionadas na avaliação radiográfica anual

A conduta indicada é de consulta de revisão anual, associada a radiografias de controle também anuais. A forma mais simples é a radiografia panorâmica. Desta maneira, eventuais alterações não passam despercebidas e podem ser manejadas em tempo.

Terceiro molar semi irrupcionado
Terceiros molares semi-erupcionados têm indicação de acompanhamento radiográfico, mas não necessariamente de extração.
OD – Um estudo recente3 apontou o cirurgião buco-maxilo-facial como o profissional indicado para a avaliação e acompanhamento dos terceiros molares quando não há indicações ortodônticas para sua extração. Qual seria uma boa época para iniciar esse acompanhamento?
LEM: Esta é uma pergunta excelente. Em torno dos quinze anos de idade, os terceiros molares normalmente apresentam a formação do terço cervical da raiz de forma mais nítida, o que torna sua remoção cirúrgica (quando indicada) menos complexa.
Nas meninas, um a dois anos após a menarca, com o crescimento ósseo reduzido, a avaliação com a radiografia panorâmica pode ser solicitada após a erupção de todos os dentes permanentes se os terceiros não emergirem na mucosa. Este momento tem uma grande variação individual e em populações devido a fatores ambientais e genéticos, mas como regra geral, a idade de 14 a 16 anos pode ser escolhida como o período inicial de acompanhamento de terceiros molares.
Nos meninos, o crescimento esquelético facial diminui mais tarde, então o critério de ausência do terceiro molar aos 15 anos de idade pode ser utilizado como indicação para o início do controle clínico e radiográfico periódico.
terceiro molar white paper
OD – Qual seria a melhor época para fazer a extração de terceiros molares do ponto de vista cirúrgico?
LEM: A cirurgia de remoção cirúrgica do terceiro molar realizada com a formação completa do terço cervical radicular tende a ser menos complexa. Veja por que:
  1. o terço cervical da raiz facilita a remoção do elemento dentário, por não permitir o dente “girar”durante a aplicação de forças de luxação do dente;
  2. com a formação incompleta do processo radicular do dente, diminuem os riscos de dilacerações, curvas e proximidade da raiz com estruturas anatômica importantes como o conduto alveolar inferior e o seio maxilar, além das raízes dos dentes adjacentes;
  3. nesta fase de desenvolvimento do elemento dentário, o paciente mais jovem tem um padrão cicatricial pós-operatório mais elevado, o que justifica a realização do procedimento neste período.
terceiro molar panorâmica
A avaliação da quantidade de formação de raiz no terço apical pode ser um dos critérios avaliados para o melhor momento da extração.
  1. Zwawi KH, Melis M. The role of mandibular third molars on lower anterior teeth crowding and relapse after orthodontic treatment: A systematic review. The Scientific World Journal. Article ID 615429, 2014 ↩
  2. Costa MG, Pazzini CA, Pantuzo MCG, Jorge MLR et al, Is there a justification for prophylactic extraction of third molars? A systematic review. Braz Oral Res, 2013;27(2):183-8. ↩
  3. Management of third molar teeth. AAOMS; 2016. Disponível aqui ↩

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