Esse mês temos uma entrevista com o Dr. Shadi Samawi, autor e idealizador do blog The Orthodontic Notefile, um site que tive a oportunidade de encontrar e do qual aprendi muito em seus artigos.
O Dr. Shadi nos concedeu uma entrevista baseada nos seus e-books “As 4 chaves para a maestria da finalização ortodôntica” e “Ortodontia Straight-Wire”, ambos disponíveis gratuitamente em seu site.
Dr. Shadi S. Samawi (BDS, MMedSci(Ortho), MOrthRCSED) é especialista em ortodontia e fundador/proprietário do Samawi Dental & Orthodontic Center, o principal centro de especialidade ortodôntica do oeste de Amã, Jordânia desde 1999. Ele também é um consultor de ortodontia em Manama, Reino do Bahrem.
Nos últimos 18 anos, seus maiores interesses na ortodontia incluíram tópicos como desmineralização após o tratamento ortodôntico, tecnologia digital relacionada a ortodontia (incluindo fotografia digital, radiografia e softwares de gerenciamento de consultório) além de ter experiência na filosofia MBT e de sistemas auto-ligados.
Ele já publicou por iniciativa própria duas edições do popular e-book A Short Guide to Clinical Digital Photography in Orthodontics em 2008 e 2011, assim como o recente Straight-Wire Orthodontics: A Short Guide to Principles and Technique (2014) e From Good to Great: The 4 Keys to Mastery of Orthodontic Finishing (2015). Também exerce um interesse especial em Fotografia e leciona em palestras e wbinars, atualmente está apresentando seu curso Hands-On em Fotografia Clínica Odontológica na Jordânia e no exterior.
Conheça seu blog The Orthodontic Notefile.
Ortodontia Descomplicada – No seu e-book “As 4 chaves para a maestria da finalização ortodôntica”, você nos lembra da importância da consulta de colagem. Quais as suas dicas para um procedimento de colagem bem sucedido?
Dr. Shadi Samawi – Como menciono no meu e-book, existem várias dicas clínicas recomendadas para um procedimento de colagem bem sucedido, como por exemplo, usar uma estrela de Boone para os dentes anteriores – mesmo que você seja um clínico experiente! – para garantir um nivelamento e alinhamento apropriados, zênites gengivais alinhados e claro, criar/proteger um belo arco do sorriso para cada paciente.
Porém, a chave mais importante para um procedimento bem sucedido é um planejamento ideal prévio, como no caso de certas posições de bráquetes, levantamento de mordida ou a seleção de torques variáveis, dependendo de cada caso clínico.
A segunda idéia chave é a sistematização; ter um protocolo de colagem passo-a-passo claro e reprodutível a ser utilizado rotineiramente antes de cada procedimento de colagem. A clareza e repetição envolvidas iriam se acumular exponencialmente com o tempo, permitindo que o clínico atinja um estado de maestria completa do procedimento com o mínimo de tempo e de estresse para todos envolvidos.
A Terceira chave seria Paciência; reservar tempo suficiente para executar um procedimento de colagem compensa mais tarde no tratamento em termos de progressão mais suava, conservação de ancoragem e menos reposicionamento de bráquetes ou dobras complexas de arcos ao final do tratamento.
OD – Você adota uma abordagem sistemática para reavaliar a posição dos seus bráquetes durante o tratamento. Por quais problemas em potencial você procura nesse estágio e quais os passos podem ser tomados para resolvê-los?
SS – Nesse estágio, o ponto chave aqui é procurar sistemáticamente por problemas relacionados ao nivelamento e alinhamento, torque radicular e angulação, e correção de rotações dos dentes. Isso vai incluir problemas como correções incompletas de giros, discrepâncias de pontos de contato e cristas marginais, e angulações anormais de dentes, especialmente na área anterior mas também na região de pré-molares, pois a dificuldade inicial em acessar alguns pré-molares durante a colagem inicial pode levar frequentemente a inclinções anormais de coroas destes dentes. Conferir os torques coronários por meio do espelho em uma perspectiva oclusal pode ajudar a encontrar diferenças de torques que podem indicar posicionamento vertical inapropriado de certos bráquetes. Uma radiografia panorâmica em oclusão é um auxílio valioso aqui, especialmente para observar discrepâncias de posicionamento radicular
Um sólido protocolo durante a colagem inicial pode minimizar a maior parte dos problemas que são abordados neste estágio. O melhor timing para esse passo de panorâmica/reposicionamento seria após pelo menos uma visita usando arcos de NiTi retangulares, e antes de progredir para fios de trabalho de aço.
OD – Quais você diria que são os conceitos fundamentais a serem aplicados no estágio de finalização do tratamento?
SS – Nosso objetivo para cada paciente deve ser a obtenção de um oclusão bem alinhada, funcional e estável que melhora e protege um perfil facial harmonioso, um arco do sorriso estético e claro, uma melhoria da saúde dental em geral.
Lembrando das Seis Chaves da Oclusal Normal do dr. Andrews, devemos nos focar nas angulações mésio-distais das coroas para uma estética máxima; e no torque correto e nivelamento vertical das cristas marginais para obter a melhor interdigitação possível da oclusão.
Nós devemos manter em mente que a finalização ideal têm início antes da colagem! “Comece com o fim em mente.”
OD – Você tem algumas dicas interessantes quanto ao posicionamento de bráquetes no seu e-book Straight Wire Orthodontics (capítulo de notas sobre o posicionamento de bráquetes). Você poderia compartilhá-las com nossos leitores?
SS – O posicionamento de bráquetes pode muito bem ser considerado o fator CHAVE em se obter o melhor resultado estético e funcional possível. O ensino tradicional afirma que bráquetes devem ser posicionados no centro da Superfície Vestibular da Coroa Clínica (SVCC), com o longo eixo paralelo ao eixo vestibular da coroa clínica de cada dente. Claro, na prática clínica, ortodontistas frequentemente tomam alguma “liberdade criativa” com essa recomendação de acordo com a posição individual de cada dente, rotação e facilidade de acesso individual. Variações de posição podem ser feitas em casos com rotações severas (bráquetes posicionados mais mesialmente ou distalmente), em que há consideravel hiperplasia gengival obstruindo a visão completa da coroa clínica, e com dentes com forma anormal ou desgastes em geral.
A proteção do arco do sorriso na região anterior deve ser uma prioridade durante a colagem, e é importante também lembrar de colar os segundos molares ligeiramente mais oclusal do que os primeiros molares (aproximadamente 0,5 mm) para minimizar sobre-extrusão posteriormente, especialmente em casos verticais. O leitor pode achar mais dicas nos e-books “Straight-wire Orthodontics” e “As 4 chaves para a maestria na finalização ortodôntica”.
OD – Quais as suas escolhas relativas à sequência de arcos durante o tratamento ortodôntico?
SS – Essa é uma pergunta interessante! Minha filosofia pessoal é sempre tentar manter as coisas simples; o mais simples quanto razoavelmente possível, logo eu normalmente me atenho a uma sequência de 3 a 4 arcos progressivos na maioria dos casos, especialmente casos de não-extração, que constituem mais de 85% dos casos em meu consultório e uso bráquetes com slot 0.022”. No meu e-book “Straight-Wire Orthodontics”, eu menciono uma certa sequência que muitos ortodontistas usam na maioria dos seus casos, eu incluso. Porém, ultimamente eu tenho modificado essa sequência ligeiramente com o objetivo de usar forças ortodônticas ainda mais leves. Agora, eu geralmente começo com um fio redondo de NiTi 0,012” para a maioria dos meus casos, que deixo ativo por algumas visitas pelo menos. Isso permite um alinhamento inicial com forças leves e o mínimo de desconforto do paciente. Então, eu geralmente prossigo para um fio NiTi termo-ativado 0.016”x0.016” ou 0.016”x0.022” para completar o nivelamento, alinhamento e correção de rotações e mantenho esse fio ativo por algumas visitas também.
Mais tarde, posso prosseguir para um fio de NiTi 0.018”x0.025” por pelo menos uma visita para controle radicular como preparação para um fio 0.019”x0.025” de TMA em casos de não extração, ou um fio de aço de trabalho 0.019”x0.025” em casos de extração (apesar de que ocasionalmente eu prefiro fechar espaços em um fio de aço 0.017”x0.25”). Eu posso usar um fio intermediário de aço redondo em casos em que preciso de mais deslize como quando corrigindo linhas médias ou criando off-sets em arcos de ancoragem para caninos impactados. Eu normalmente prefiro finalizar em arcos de TMA, que podem ser especialmente úteis para adicionar dobras de finalização ou torques manualmente, quando necessário.
A chave é deixar cada arco “cozinhando”, por assim dizer, e não mudar de arcos simplesmente por mudar! Os efeitos detrimentais de uma troca de arcos precoce no nivelamento, alinhamento e controle de ancoragem são bem conhecidos por nós.
OD – Quais suas dicas clínicas relacionadas à controle de ancoragem?
SS – O controle de ancoragem começa no estágio de planejamento do tratamento! A seleção da prescrição de bráquetes é sempre importante. O controle de ancoragem deve ser incorporado em todas as fases do tratamento começando com a consulta de colagem; na qual a colagem cuidadosa e apropriada de cada bráquete individual é vital para minimizar qualquer perdad ed ancoragem devido a inclinação ou nivelamento incorreto de dentes. O uso de lacebacks como advogado pela filosofia MBT™ pode ser muito útil em estágios iniciais da maioria dos casos. Os meios tradicionais para reinforço de ancoragem são claro, conhecidos de todos nós; meios auxiliares como arcos palatinos, elásticos intermaxilares e o uso de ancoragem extra-oral. Porém, o “santo Graal” do reinforço de ancoragem na prática corrente seria o uso de mini-implantes, que resultam em virtualmente ancoragem absoluta.
A dica mais ignorada que eu poderia mencionar seria a inclusão (colagem) dos segundos molares superiores e/ou inferiores o mais cedo possível no tratamento. Quando usado com “cinch-backs” de fios, a colagem dos segundos molares permanentes pode ser muito útil na manutenção de ancoragem e controle da inclinação de incisivos durante o estágio de alinhamento inicial.
OD – A técnica Straight-wire reduz o tempo de cadeira e simplifica as mecânicas durante o tratamento ortodôntico, mas ao contrário do que acredita-se frequentemente, ela não torna desnecessárias as dobras de arco. Você poderia nos contar mais sobre os ajustes de arcos frequentemente usados na técnica Straight-Wire?
SS – Como eu mencionei no e-book e eu estou citando: “É completamente errado – e perigoso – acreditar que com a técnica Straight-Wire, nós podemoss simplesmente remover um arco da embalagem e inseri-lo na boca, esperando que o arco e o aparelho façam o resto do tabalho para nós!”. Logo, o maior ajuste seria escolher a forma de arco ideal para cada paciente e manter essa forma durante o tratamento. Logo, a maior partes dos ajustes necessários seriam incluir dobras de 1ª ordem (in-out), 2ª ordem (tips verticais ou mésio-distais) e 3ª ordem (torque), dependendo da necessidade particular de cada dente ou segmento de dentes. É importante manter em mente a necessidade de simplicidade, conforto e segurança do paciente quando consideramos o tipo de ajustes de arco e dobras a serem usadas em cada situação clínica. Ao seguir os fundamentos apropriados, os ajustes de arcos serão mantidos no mínimo necessário.
Também é válido mencionar que o ajuste da curva de Spee (aumentada ou diminuida) é um dos ajustes comuns requeridos em muitos casos para ajudar a nivelar o plano oclusal como requirido pelas Seis Chaves de Oclusão de Andrews.
OD – Em seus e-books em geral, você parace focar principalmente no Básico relacionado a ortodontia clínica. Existe uma crença por trás desse comportamento?
SS – Sempre acreditei no dizer “o sucesso está na brilhante execução dos fundamentos”. É por isso que na maioria de meus e-books, eu tento simplificar, clarificar e relembrar ao leitor das idéias e conceitos básicos da ortodontia. Eu faço isso para mim mesmo primeiramente, pois acredito ser fácil perder de vista os preceitos básicos quando estamos sendo sobrecarregados e inundados com quantidades enormes de novas tecnologias, dispositivos, pesquisas e dados como em nosso momento atual.
Podemos facilmente focar no “novo” enquanto nos esquecemos do “essencial” que permeia as mais recentes técnicas ou dispositivos, e por consequência, ter dificuldades em atingir bons resultados, nos frustando. Isso é tão verdade para clínicos experientes – que podem facilmente se deixar levar a fazer coisas por força do hábito e esquecer as fundações, assim como para graduados em ortodontia que ainda têm que acumular experiência clínica.
O ditado “Esteja disposto a ser um aprendiz todos os dias” guarda uma verdade profunda e é na minha opinão um bom ditado a se ter em mente, sempre.
Cirurgião-dentista, especialista em ortodontia pela ABO-GO com 10 anos de experiência. Mestre e doutorando em ciências da saúde pela UFG. Professor nas universidades Fasam e Integra, membro da diretoria da Associação Brasileira de Ortodontia (ABOR-GO). Credenciado no sistema Invisalign e apaixonado por ensino, música e tecnologia. Artigos publicados neste blog, sites e revistas científicas.
