A abordagem de pacientes fissurados é um tema que gera receio em boa parte dos ortodontistas devido à complexidade dos casos. Normalmente esses pacientes acabam sendo referenciados para centros especializados no tratamento de fissuras palatinas. Porém, todo ortodontista deve entender as anomalias lábio-palatinas e como podem afetar seus pacientes. Esse mês entrevistamos o Dr. Rubens Tavares, mestre e especialista em ortodontia e membro do CERFIS de Goiânia.
Ortodontia Descomplicada– Sabe-se que durante o período gestacional o feto está sujeito a vários fatores ambientais que podem levar à formação de fissuras lábio-palatinas. Como se dá a formação dessas fissuras, e como podemos classificá-las?
Rubens Tavares – As fissuras labio-palatinas ocorrem durante o primeiro trimestre de vida intra-uterina.Fatores genéticos, em torno de 35% dos casos, e ambientais tais como: Desnutrição, tabagismo, alcoolismo, stress, traumatismo, dor, drogas antiblásticas, radiação, drogas medicamentosas, doenças viróticas, epilepsia, etc. interferem na formação dos processos embrionários.
Falhas no crescimento e desenvolvimento dos processos embrionários impossibilitam a coalescência destes, comprometendo a formação do lábio, nariz e ou palato de maneira parcial ou total. As fissuras São classificadas de acordo com o grau de severidade e tem com referência o forame incisivo. (classificação de Spina). As fissuras grupo I, pré-forame (anteriores ao forame incisivo), as do grupo II, trasnforame, que trespassam o forame, acometendo o nariz, lábio, Palato duro, palato mole. As tipo III, pos- forame e as do grupo IV, que são as fissuras raras da face.
OD – Quais são as implicações gerais de uma fissura em um paciente portador?
RT – O comprometimento da face na sua constatação, pelo aspecto visual, causa um transtorno familiar muito impactante. As reações são muito variadas que vão de rejeição a criança a de culpa pelo ocorrido, necessitando de ajuda psicológica, orientação e encorajamento para dar inicio ao tratamento. As alterações morfologicas por hipoplasias teciduais implicam em alterações funcionais que nos casos mais severos podem dificultar a amamentação e a nutrição adequada para obter condições sistêmicas de receber as primeiras cirurgias. A ausência de tecidos duros, tecidos moles e de dentes alteram o crescimento e o desenvolvimento facial e da oclusão, proporcionando ao portador de fissuras deficiências funcionais e características próprias.
OD -A literatura científica detalha que pacientes fissurados estão sujeitos à várias alterações no crescimento facial. Como ocorre o crescimento de um paciente portador de fissuras lábio-palatinas?
RT – Os pacientes que não tiveram a oportunidade de receber as cirurgias primarias de lábio e palato tem um crescimento do complexo naso maxilar diferente dos pacientes operados. Estes tem um crescimento transversal além do esperado e nos casos de fissuras transforame tem também o crescimento ântero-posterior mais expressivos. Mecanismos adaptativos da língua na região da fenda e a ausência de tecidos musculares na região peribucal levam a este comportamento.
As crianças que tiveram o privilegio de receber as queiloplastias e palatoplastias na idade adequada tem o crescimento facial alterado. As cirurgias são indispensáveis para reparação morfológica, funcional e estética, porem os tecidos cicatriciais de reparação imprimem uma atresia maxilar e estreitamento da arcada superior. Numa idade mais precoce tem um crescimento semelhante ao de pacientes não portadores de fissura, e a partir da dentição mista as manifestações de crescimento se alteram, levando a classe III esquelética , dentaria e a mordidas cruzadas. De modo geral em idade mais precoce apresentam um perfil normal e as vezes ate convexo. A medida que vai se aproximando da adolescência o perfil torna-se côncavo devido a classe III esquelética por de deficiência maxilar.
OD – Fissuras lábio-palatinas são um tema que muitos ortodontistas têm receio de abordar, geralmente encaminhando o paciente para centros especializados, devido ao aspecto multidisciplinar do tratamento de um paciente fissurado. Qual o papel do ortodontista em uma equipe multidisciplinar nesses casos?
RT – Como varias estruturas são comprometidas a necessidade de abordagem transdisciplinar e indispensável. A ortodontia e ortopedia facial e a especialidade que por mais tempo participa da reabilitação do fissurado e isto por duas situações: Alterações dentarias tais como agenesias, dentes supranumerários, e erupções ectópicas, alterações morfológicas de dentes implicam em maloclusões e indicação de intervenção ortodôntica. A presença de fatores epigenéticos presentes constantemente torna indispensável o controle ortopédico da classe III em todo período de crescimento e desenvolvimento.
OD – Como é composta a equipe de atendimento a pacientes fissurados do Cerfis?
RT – O Centro de Reabilitação de fissuras lábiopalatinas (CERFIS) é composto pelos seguintes profissionais: Recepcionista e Agente Administrativo, Serviço Social, Psicologia, Fonoaudiologia, Pediatria, Otorrinolaringologia, Cirurgia Plástica e a equipe de Odontologia formada pelas especialidades de Odontopediatria, Periodontia, Clinica Geral, Cirurgia buco-Maxilo-Facial, Reabilitação e Ortodontia e ortopedia Facial.
OD – O Cerfis atua há bastante tempo na reabilitação de pacientes fissurados na região Centro Oeste. Como resultado disso, vocês já têm um protocolo clínico bem desenvolvido. Como é, de maneira resumida, o protocolo Cerfis?
RT – Baseados nas evidências cientificas e na experiência clinica adquirida durante vinte e cinco anos tratando pacientes portadores de fissuras no Centro de Reabilitação de fissuras lábio palatinas (CERFIS) do Hospital Materno Infantil, temos um protocolo racional de trabalho. O serviço Social e responsável pelo acolhimento do paciente e orientação dos familiares na primeira consulta. Ainda neste primeiro contato passa por todas especialidades, onde recebe orientação especifica de quando, como e porque cada especialidade vai atuar.
A Psicoterapia e indispensável para fazer com que o paciente e ou familiares aceitem a realidade do problema e participem com determinação e de forma resignada para soluciona-lo. Antes de receber as cirurgias primarias de lábio e palato o paciente deve ter condições de saúde sistêmica e de saúde bucal indispensáveis para o sucesso das intervenções, que fica a cargo das especialidades de pediatria na nutrição e fonoaudiologia na amamentação responsáveis pelo ganho de peso.
A Odontopediatria, Periodontia e Clinica geral odontológica que proporcionam saúde local para evitar prevenir infecções pós-operatória. As queiloplastias e as palatoplastias são realizadas respectivamente aos dois meses e aos dois anos de idade aproximadamente, pelo Cirurgião Plastico. A Fonoaudiologia e responsável por fisioterapia no pos-operatório e por adequações da fala nos momentos ideais. O controle de saúde bucal acontece normalmente pela odontopediatria.
A partir da dentição da dentição decídua começam as intervenções ortodônticas nos casos de mordidas cruzadas severas. Na dentição mista fatores epigenéticos como hipoplasia óssea de maxila e tecidos cicatriciais de reparação levam a uma deficiência do terço médio da face e consequente indicação de disjunção e protração maxilar, preparando para enxertia óssea e posterior controle ortopédico e ortodôntico ate a fase final de crescimento e desenvolvimento facial e normalização da oclusão na dentição permanente.
Nos casos cujos pacientes chegam ao CERFIS na idade adulta com indicação de cirurgia ortognática, em planejamento conjunto com Cirurgião Buco Maxilo Facial, o caso e ortodonticamente preparado para receber o procedimento cirúrgico que e peculiar nos fissurados. As áreas edêntulas por agenesias ou por fatores ambientais são reabilitadas com ou sem implantes. Normalmente o reparo nasal e o ultimo procedimento a ser realizado. Esta sequência protocolar de procedimentos não e rígida e o timing de cada intervenção pode ser alterado de acordo com as necessidades de cada caso.
O Dr. Rubens Tavares é mestre e especialista em Ortodontia, atuou por mais de 20 anos como professor no curso de especialização da ABO-GO, tendo vasta experiência na abordagem de pacientes fissurados. O CERFIS atua em Goiânia na reabilitação de pacientes fissurados há mais de 25 anos, está localizado no Hospital Materno Infantil, seu contato é pelo telefone 62-3956-2946.
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Cirurgião-dentista, especialista em ortodontia pela ABO-GO com 10 anos de experiência. Mestre e doutorando em ciências da saúde pela UFG. Professor nas universidades Fasam e Integra, membro da diretoria da Associação Brasileira de Ortodontia (ABOR-GO). Credenciado no sistema Invisalign e apaixonado por ensino, música e tecnologia. Artigos publicados neste blog, sites e revistas científicas.
